¿Qué no cubre un Seguro de Gastos Médicos Mayores? Preexistencias, Exclusiones y Tiempos de espera

Para quién va dirigido: clientes con Pólizas de Gastos Médicos Mayores que desean saber qué no cubre un Seguro de Gastos Médicos. No importa que seas o no mi cliente.

Por qué es importante: muchas confusiones y malos entendidos provienen de desconocer los límites de tu póliza.

¿Por qué es importante saber qué no cubre un Seguro de Gastos Médicos?

Es muy duro cuando tenemos una expectativa de algo, pero esta no se cumple.

Te seré franco: muchas personas tienen expectativas equivocadas de su Seguro, algunas veces por no preguntar los suficiente, otras por no tener la asesoría más profesional posible. Pero no quiero que eso te pase a ti. Yo quiero que tu tengas una expectativa clara de qué esperar de un Seguro de Gastos Médicos Mayores.

Un Seguro tiene límites y alcances. Pero no hay porqué quedarse con la duda, pues tu aseguradora te dice cuáles son. Esos vienen por escrito en un documento llamado Condiciones Generales. Si eres mi cliente, te lo hice llegar, sino, pídelo ahora mismo a tu asesor.

En teoría, deberías leer todas las Condiciones Generales. Dicho de forma sencilla, son las reglas con las que tu Seguro trabaja. Lo sé, es mucho texto y son un poco aburridas, pero son importantes. Te invito a que busques y leas, al menos para empezar, dos secciones: tiempos de espera y exclusiones.

¿Por qué empezar por allí? Podría escribirse toda una enciclopedia de tratamientos médicos, medicinas y procedimientos amparados por una póliza. Pero no es necesario que sepas todo eso, es mucho más fácil que mejor te familiarices con lo que el Seguro no cubre. Generalmente serán dos o tres páginas. Lo que no está excluido, está incluido, así de fácil.

¿Qué son las preexistencias?

Dicho de forma simple, una preexistencia es un padecimiento o condición que ya se tiene desde antes de haber contratado el Seguro. Recuerda esto: uno de los principios sobre lo que se rigen los Seguros, es proteger a personas sanas que tienen la probabilidad de enfermar.

Esa es la razón por la que no se cubren padecimientos que ya se tengan que sean graves, crónicos etc. El objetivo es proteger algo que podría pasar, no algo que ya pasó. Ahí está la clave.

Pero te tengo una buena noticia: a fin hacer productos más atractivos para el mercado, varias aseguradoras crean ciertas reglas que, de cumplirse, cubren preexistencias. Te comentaré cómo funciona en un Alfa Medical de New York Life Seguros Monterrey. La verdad es que en todas las compañías funciona muy parecido, pero será importante asesorarte de forma específica sobre la que tú elijas.

¿En qué casos me cubren una preexistencia?

Si ya pasaron 3 años completos desde que contrataste tu póliza, y se ha pagado de forma ininterrumpida, entonces la compañía te cubrirá tu preexistencia, siguiendo estas reglas:

• La compañía debe tener conocimiento de esa preexistencia desde la solicitud, es decir, no debió haberse ocultado.
• Durante los primeros 3 años de vigencia, el padecimiento tiene que mantenerse "dormido", es decir, no presentar síntomas, no haber generado gastos y no haber recibido un tratamiento médico al respecto (sea o no gratuito).
• El padecimiento no debe estar excluido, ni por las Exclusiones "de cajón" que ya tiene la póliza —y que por cierto te explico más adelante en este mismo artículo—, ni por un endoso que te haya dado la compañía, donde explícitamente te lo excluya (lo que debería saberse desde que se contrata).
• No debe ser ninguna de estas situaciones: condiciones crónico degenerativas como cardiovasculares, respiratorias, diabetes mellitus, trastornos metabólicos, hipertensión, insuficiencia renal, cáncer, hepatopatías, VIH, osteomusculares, afecciones de la columna vertebral, enfermedades del sistema nervioso, periférica y afecciones vasculares cerebrales.

Todo esto lo resumiré de la siguiente forma: si al momento de contratar declaras una preexistencia, la compañía no te la excluye, y pasan tres años donde el padecimiento no dio síntomas ni lata, entonces tu preexistencia tiene altas posibilidades de proceder.

¿Qué son los tiempos de espera?

Son padecimientos o eventos que la póliza sí cubre, pero antes debe cumplirse una condición importante: haber pasado cierto periodo de tiempo. Si se presentan antes que ese periodo se cumpla, muy francamente debes saber que no te los van a cubrir.

Te reto a que busques y leas, al menos de inicio, dos secciones: tiempos de espera y exclusiones.

Frank Roberts

¿Qué periodos de espera tiene una póliza? Depende de la aseguradora. Te pondré solo unos pocos ejemplos del producto Alfa Medical de New York Life Seguros Monterrey.

• 10 meses: complicaciones de embarazo. Por eso vale la pena anticipar tu póliza antes de que decidas embarazarte, para que estés protegida durante todo el viaje (y también tu bebé). Para conocer más sobre el embarazo y tú seguro, consulta el artículo: ¿Cómo funciona un Seguro de embarazo y parto? 6 factores clave.
• 3 años: cáncer de mama y en aparato reproductor femenino. Si te preocupa el tema de cáncer, te invito a conocer un producto complementario, se llama Vida Mujer y su tiempo de espera es de 6 meses, puedes conocerlo aquí: Vida Mujer: 6 razones que lo convierten en tu mejor aliado.
• 4 años: preexistencias declaradas (enfermedades o lesiones que ya tengas), pero que no se te hayan excluido.
• 6 años: VIH/SIDA.

¿Quieres conocer todas? Descarga la siguiente infografía oficial de la compañía: Tiempos de Espera Alfa Medica Seguros Monterrey.

¿Qué son la exclusiones de tu póliza?

Dicho de forma clara y directa: son padecimientos o eventos que no se cubren en absoluto, ni hoy ni nunca. ¿Por qué me ponen restricciones? ¿no debería cubrirme absolutamente todo?

Te pongo un ejemplo. Imagina que tu familia decide que cada miembro ahorre 1000 pesos al mes en una alcancía en común. La regla es que si alguien en casa enferma, se use ese dinero para pagarle su atención médica. Todos arrancaron estando sanos, así que con el tiempo se forma una cantidad interesante.

Esto que te estoy platicando se llama principio de mutualidad (es decir, entre muchos ahorrar, para pagar el tratamiento de los pocos que se vayan enfermando), y es el principio sobre el que operan los Seguros de Gastos Médicos.

Imagina que alguien se entera que tu tienes un fondo con tu familia y decide entrarle, pero no les dice que ya está enfermo y que necesita una cirugía costosa.

Al mes les da la sorpresa y les pide el dinero para tomar su tratamiento en el hospital más lujoso de la ciudad. ¿Verdad que no sería justo? Lo justo es que esa persona haya dicho qué tiene, y como ya venía enferma, lo más apropiado hubiera sido o no aceptarla, o decirle que sí, pero con la condición de no pagarle por lo que ya tiene.

De igual forma, las restricciones de las pólizas tienen esa función: evitar abusos. El dinero de un Seguro no es de la compañía... es de los asegurados. Por tanto, establecer limites desde un principio es necesario para evitar que exista una extralimitación que sea injusta para el dinero de los demás.

La función del Seguro no es pagar enfermedades de cualquiera que decida asegurarse de la noche a la mañana porque necesita dinero, sino pagar las de quienes fueron preventivos y lo adquirieron desde que tenían un buen estado de salud. Si todas las personas enfermas pudieran adquirir un Seguro privado para que les pague sus tratamientos, cualquier compañía se iría a la quiebra.

Entre muchos pagan los padecimientos de pocos, eso se llama principio de mutualidad, y es el principio sobre el que operan los Seguros de Gastos Médicos

Frank Roberts

Finalmente, las exclusiones también evitan que el dinero se gaste en cosas que no tienen nada que ver con situaciones médicas o en tratamientos que no autorizados por las autoridades médicas. Eso da certidumbre al dinero de todos.

¿Qué exclusiones tiene mi Seguro Alfa Medical?

A Marzo 2022, el contrato enumera 41 exclusiones. No te voy a colocar todas aquí, pero si te mencionaré algunas para que tengas una idea. Para conocerlas completas, consulta tus Condiciones Generales de póliza.

Ejemplos de Exclusiones

• Lesiones que se produzcan a consecuencia de delitos intencionales de los que sea responsable el Asegurado. Por ejemplo, un asegurado que se suba a un camión a asaltar y lo agarren a golpes, no procedería.
• Lesiones autoinfligidas o intento de suicidio. El Seguro opera mientras el suceso haya sido ajeno a la voluntad de la persona, por tanto, una situación donde la propia persona decide hacerse daño, provoca que se aplique esta exclusión.
• Enfermedades derivadas por la ingestión de bebidas alcohólicas o por el uso de estupefacientes o psicotrópicos, excepto cuando hayan sido prescritos por su Médico tratante. Podría caerse en el error de pensar que le podemos dar "vuelo a la hilacha" con los vicios, pues total, en su momento la aseguradora nos pagará el tratamiento, y eso es incorrecto.
• Lesiones del Asegurado derivadas de accidentes al encontrarse bajo el efecto de estupefacientes o psicotrópicos, de los cuales él sea responsable, excepto cuando hayan sido prescritos.
• Tratamientos e intervenciones quirúrgicas para reducir o aumentar de peso.
• Tratamientos para mejorar la apariencia mediante restauración plástica, corrección o eliminación de defectos de carácter estético. Esta es la razón por la que ante un cáncer de mama no se paga la reconstrucción del seno (salvo casos súper excepcionales).
• Cirugía para el cambio de género, tratamientos asociados y complicaciones.
• Tratamientos Médicos o Quirúrgicos contra la impotencia sexual excepto que sean consecuencia directa de un Siniestro Amparado.
• Tratamientos para evitar y/o procurar la procreación.
• Los gastos relacionados con la atención del o los recién nacidos y de la madre Asegurada cuando se haya sometido a un tratamiento de infertilidad y/o esterilidad.
• Tratamientos y estudios psiquiátricos y/o psicológicos.
• Tratamientos de acupuntura.
• Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis por descuido o mal uso, así como aquellos que ya se utilizaban antes de la fecha de contratación de la Póliza.
• Trasplante de órganos cuando existan tratamientos o procedimientos quirúrgicos alternos que garanticen la recuperación de la salud del Asegurado.
• Reemplazo de órganos humanos por aparatos artificiales o mecánicos, o por órganos de otra especie animal.
• Tratamientos profilácticos y/o preventivos.
• Cirugías con cualquier tipo de asistencia robótica, excepto prostatectomía, histerectomía y nefrectomía, estos procedimientos se indemnizarán siempre y cuando, el Médico especialista tratante cuente con certificación vigente, y tiene que ser previamente autorizado por la Institución Aseguradora.
• Medicamentos que no cuenten con permiso vigente expedido por COFEPRIS y demás autoridades sanitarias y administrativas mexicanas, facultadas para su distribución y venta en territorio nacional.

La función del Seguro no es pagar enfermedades de cualquiera que decida asegurarse de la noche a la mañana porque necesita dinero, sino pagar las de quienes fueron preventivos y lo adquirieron desde que tenían un buen estado de salud.

Frank Roberts

Preguntas frecuentes sobre lo que no cubre tu póliza de Gastos Médicos Mayores.

Si declaro una preexistencia, ¿me mandan a hacer estudios?

Es casi seguro que sí. Si es así, se te pedirá un informe de tu médico y quizás los estudios más recientes que te hayas hecho. También es casi seguro que la compañía te haga algunos estudios complementarios.

¿Hay forma de acelerar los periodos de espera?

No. Debe pasar el tiempo exacto. Por eso es importante que decidamos asegurarnos cuando nuestra situación de salud es lo más óptima posible, ¿conoces alguien así? Dile que de ya tome una asesoría.

¿Qué pasa si una persona intencionalmente oculta algo sensible de su salud para que le den el Seguro?

Francamente, perderá su dinero. Porque cuando salga a la luz que ya estaba enfermo y lo ocultó, la compañía no solo no le pagará, sino que le quitará su Seguro (a eso se le llama rescisión de contrato).

¿Qué ocurre cuando genuinamente la compañía decide no pagar por algo que realmente sí debería?

La mayoría de esos casos se resuelven aclarando, pues puede haber un mal ingreso de la información o datos incompletos. De todas formas existen autoridades que pueden obligar a una aseguradora a pagar si realmente debió hacerlo, te comparto este articulo de la CONDUSEF para más información: La CONDUSEF te da las cuentas claras del sector asegurador, para el Seguro de Gastos Médicos Mayores.